QUAL É O SEU TIPO DE PLANO DE SAÚDE?
Saiba qual é o seu e, assim, quais são os seus direitos frente à operadora de plano de saúde.
Saber qual é o seu tipo de plano de saúde é importante para que você saiba o que a operadora do plano pode, ou não, fazer; ou seja, para saber qual é o seu direito. Vamos lá!?
De acordo com a Lei n. 9.656/98 (lei que rege os planos de saúde), uma pessoa pode contratar, com uma operadora de plano de saúde, um plano coletivo - que pode ser empresarial ou por adesão - ou um plano individual ou familiar. Vejamos:
Porém, saber apenas isso de nada adianta, não é mesmo!? Por isso, vamos conhecer as características de cada um deles.
Plano coletivo empresarial é aquele cuja contratação se dá por um CNPJ, cujos beneficiários serão pessoas vinculadas a essa PJ, seja por relação empregatícia ou estatutária.
Se tiver previsto no contrato, podem ser beneficiários:
- Sócios da PJ;
- Administradores da PJ;
- Agentes políticos;
- Trabalhadores temporários;
- Estagiários menores na condição de aprendiz;
- Demitidos ou aposentados que eram vinculados àquela PJ;
- Grupo familiar até o 3o grau de parentesco consanguíneo (pais, filhos, netos do titular);
- Grupo familiar até o 2o grau de parentesco por afinidade (sogro, genro, nora, enteado e cunhado do titular);
- Cônjuge ou companheiro dos empregados e servidores públicos.
Plano coletivo por adesão é aquele cuja contratação se dá por um CNPJ de caráter profissional, classista ou setorial, quais sejam:
- Conselhos profissionais ou entidades de classe nos quais seja necessário o registro para o exercício da profissão;
- Sindicatos, centrais sindicais e respectivas federações e confederações;
- Associações profissionais legalmente constituídas;
- Cooperativas que agreguem membros de categorias ou classes de profissões regulamentadas;
- Caixas de assistência;
- Fundações de direito privado.
Podem ser beneficiários, se tiver previsão contratual nesse sentido:
- Grupo familiar até o 3o grau de parentesco consanguíneo (pais, filhos, netos do titular)
- Grupo familiar até o 2o grau de parentesco por afinidade (sogro, genro, nora, enteado e cunhado do titular)
Quais são as características comuns dos planos coletivos?
Plano de saúde individual ou familiar é aquele cuja contratação se dá entre a operadora e uma pessoa - contrato esse ao qual pode aderir dependentes dessa pessoa ou um grupo familiar.
- Esse contrato é disciplinado principalmente pela Resolução Normativa n. 195/2009;
- As condições de admissão como usuário titular ou dependente devem estar previstas no contrato (art. 16, I, Lei n. 9.656/98).
Ex: pode estabelecer que uma pessoa só pode ser constar do contrato como dependente até os 24 anos de idade;
DIREITOS
- Quanto às pessoas:
- A operadora de plano de saúde não pode impedir a participação de consumidor em razão da idade ou de sua condição de portadora de deficiência;
- Filho adotivo, menor de 12 anos, pode aproveitar os períodos de carência já cumpridos pelo segurado que o adotou (art. 12, VII, Lei n. 9.656/98);
- Cônjuge ou companheiro, do sexo oposto ou do mesmo sexo, pode ser dependente.
- Quanto à extinção do vínculo do titular do plano de saúde: se o titular do plano extingue seu contrato para com a operadora de plano de saúde, os dependentes têm direito a manter seus contratos nas mesmas condições (art. 3o, parágrafo 1o, Resolução n. 195/09 da ANS) - isso, inclusive, mesmo se houver dissolução da união estável ou do casamento! Diferentemente do que acontece nos planos coletivos!
- Quanto à extinção do contrato: